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北京市基本医疗保险有关问题的解答二,北京市

发文单位:北京市医疗保险事务管理中心

发文单位:北京市医疗保险事务管理中心

文  号:京医保发[2003]20号

文  号:京医保发[2001]25号

发布日期:2003-5-21

发布日期:2001-12-18

执行日期:2003-5-21

执行日期:2001-12-18

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构:

  1.如何执行京劳社医保发〔2001〕129号文中“取消对肾透析患者在进行‘大型医用设备进行检查、治疗的费用(含经批准列入报销范围单项检查、治疗费用在200元以上的项目),个人要先负担费用8%,其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围’的规定,肾透析患者不再支付8%的自付比例”的规定?

  在防治传染性非典型肺炎期间,为了做好医疗保险参保人员和享受公费医疗人员的医疗费用结算工作,现下发《北京市传染性非典型肺炎患者医疗费用审核结算有关问题的解答》,请遵照执行。

  答:上述规定限指肾透析患者的血液透析费和腹膜透析费不再支付8%的自付比例,其他列入基本医疗保险报销范围的单项检查、治疗费用在200元以上的项目仍按《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》(京医保发〔2000〕18号)中有关规定执行,参保人员个人要先负担费用的8%,其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。

  本通知在防治传染性非典型肺炎期间适用。

  2.参保人员在门诊进行肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗及精神病住院的医疗费用结算期如何计算?

  附件:1、北京市传染性非典型肺炎患者医疗费用审核结算有关问题的解答

  答:患三种特殊病门诊治疗和精神病住院治疗的参保人员,在9月30日前(含9月30日)未到医疗费用结算期的,按照《关于调整肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤门诊放化疗及精神病住院治疗的有关政策的通知》(京劳社医保发〔2001〕129号)的规定执行。

     2、北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表

  3.参保人员在门诊进行肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗结算周期内又发生住院的,统筹基金支付的起付标准如何计算?

  二00三年五月二十一日

  答:参保人员患有三种特殊病在门诊治疗结算周期内,因病情需要,在门诊特殊病指定定点医疗机构住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算,对参保人员不另收起付线。

  附件1:

  参保人员因病情需要,在特殊病指定定点医疗机构以外的定点医疗机构住院治疗的(中途转院除外),按新住院对待,收起付线。

北京市传染性非典型肺炎患者医疗费用审核结算有关问题的解答

  4.如何做好恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的三种门诊特殊病的审批管理?

  1、区、县医疗保险经办机构如何确认申报的医疗费用为传染性非典型肺炎(以下简称“非典”)或疑似非典型肺炎(以下简称“疑似非典”)患者?

  答:参保人员患有三种特殊病需在门诊就医时,由本人提出申请,就医的二、三级定点医疗机构开据诊断证明,用人单位提出意见,共同填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》,区(县)医疗保险经办机构审核批准后,按医疗保险规定及批准期限支付三种特殊病患者在特殊病指定定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

  答:以定点医疗机构申报费用时出具的诊断证明书为准。诊断证明书中第一诊断为“非典”或“疑似非典”的,其申报的医疗费用按北京市医疗保险事务管理中心《关于参保人员患“非典型肺炎”医疗费用审核结算有关问题的通知》(京医保发[2003]16号)的有关规定执行。

  各区(县)医保经办机构要按照《北京市基本医疗保险规定》北京市人民政府令第68号关于“基本医疗保险统筹基金支付恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用”的规定,对门诊三种特殊病严格掌握审批标准,特别是患有恶性肿瘤的参保人员,只有需要在门诊进行放射治疗和化学治疗的,才可以批准享受门诊特殊病待遇。

  2、定点医疗机构如何确认“非典”或“疑似非典”患者是否为医疗保险参保病人?

  5.恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药在门诊治疗结算期内发生的医疗费用,定点医疗机构如何申报结算?

  答:“非典”或“疑似非典”患者办理住院手续时,定点医疗机构应询问患者是否持有“北京市医疗保险手册”(以下简称“医保手册”),持有“医保手册”,并确认其足额缴费的,按医疗保险参保人员对待;未持有“医保手册”,但可以通过其他方式确认医疗保险身份并足额缴费的,也可以按医疗保险参保人员对待。

  答:患有三种特殊病的参保人员在门诊治疗,结算期内发生的医疗费用,特殊病指定定点医疗机构可随时或定期与参保人员结清个人自付、自费的医疗费用;应由基本医疗保险统筹基金和住院大额医疗互助资金支付的记帐医疗费用,特殊病定点医疗机构可于每月1-20日随时向参保地的区(县)医疗保险经办机构申报结算。

  3、定点医疗机构在结算参保人员因患“非典”或“疑似非典”住院医疗费用时,是否需要录入医疗费用历史数据?是否将本次住院的医疗费用登记在“医保手册”上?

  6.参保人员因病情需要转诊及中途转院,其医疗费用如何支付?

  答:按北京市医疗保险的有关规定,入院登记时需将年度内发生的住院医疗费用历史数据录入;结算住院医疗费用后,将本次住院的医疗费用按要求逐项登记在“医保手册”上。

  答:“北京市医疗保险转诊单”上明确转诊类别分为“1-转诊,2-中途转院”。

  4、定点医疗机构如何申报垫付的“非典”或“疑似非典”参保人员的门、急诊或急诊留观未住院的医疗费用?

  (1)参保人员因病情需要,在本市内定点医疗机构之间转诊的,在转诊期限内发生的符合医疗保险规定的门、急诊大额医疗费用,由大额医疗费用互助资金支付。急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付。转诊期间收入院的,其基本医疗保险统筹基金支付的起付标准,按照《关于贯彻实施“北京市基本医疗保险规定”有关问题的处理办法》(京劳社医发〔2001〕19号)第十八条执行。

  答:定点医疗机构申报垫付的“非典”或“疑似非典” 参保人员发生的门、急诊及急诊留观未住院的医疗费用时,应将诊断证明、处方底方、检查、治疗等费用明细及收据直接向参保人员参保地区、县医疗保险经办机构申报,并填写“北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表”(表样附后)。

  (2)参保人员住院期间因病情需要或定点医疗机构医疗技术水平、设备条件所限等原因,直接转往外院住院治疗时,中途转院发生的医疗费用,按照《关于贯彻实施“北京市基本医疗保险规定”有关问题的处理办法》(京劳社医发〔2001〕19号)第二十四条“参保人员连续住院并转院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付起付标准按一次计算,支付比例按医院级别分别计算”的规定执行。

  5、定点医疗机构如何申报记帐的“非典”或“疑似非典”患者的住院医疗费用?

  定点医疗机构或用人单位在向区(县)医疗保险经办机构申报参保人员转诊、转院发生的医疗费用时,须附经治医生填写的“北京市医疗保险转诊单”。

  答:定点医疗机构申报已记帐的“非典”或“疑似非典”参保人员的住院医疗费用,在上传电子数据的同时,应将纸介材料及时传真(之后仍要将原件送达)到相关区、县医疗保险经办机构,同时注明患者自费、自付的费用是否已由医院垫付。

  7.易地安置的参保人员在当地定点医疗机构治疗期间因病情需要转诊转院的,如何办理转诊转院手续?

  6、定点医疗机构在为患“非典”或“疑似非典”的参保人员申报医疗费用时,北京市医疗保险统筹基金及社会医疗救助资金不支付哪些费用?

  答:需由参保人员本人选定的当地统筹地区定点医疗机构开据转诊证明,并加盖定点医疗机构医疗保险管理部门印章,作为医疗费用报销凭据。

  答:定点医疗机构在为患“非典”或“疑似非典”的参保人员申报医疗费用时,北京市医疗保险统筹基金及社会医疗救助资金不支付伙食费、电话费、取暖费、空调费等个人生活服务类费用。伙食费按照北京市财政局、卫生局、劳动保障局、民政局《关于非典型肺炎患者、疑似病人医疗费和伙食费有关问题的通知》(京财社[2003]883号)的有关规定执行。

  8.参保人员在定点医疗机构急诊就医时使用什么处方?

  7、防治“非典”期间,参保人员按规定临时到非个人定点医疗机构住院或在门诊进行“三种特殊病”治疗时,定点医疗机构需要办理哪些手续?

  答:参保人员在定点医疗机构急诊就医时,定点医疗机构可使用急诊科(室)的急诊处方并盖有急诊章,也可以使用加盖急诊章的北京市医疗保险专用处方。

  答:防治“非典”期间,参保人员按规定临时到非个人定点医疗机构住院,定点医疗机构申报费用时需在 “——医院住院费用清单”上注明“非个人定点”。

  9.基本医疗保险诊疗项目中“超声诊断设备”限指什么?

  区、县医疗保险经办机构对患“三种特殊病”的参保人员,需临时变更特殊病定点医疗机构的,只需在“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”上按要求签署审批意见,“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”原件由定点医疗机构留存。定点医疗机构申报“三种特殊病”费用时,附“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”的复印件。

  答:基本医疗保险诊疗项目中“超声诊断设备”限指彩色多普勒仪。

  8、患“非典”或“疑似非典”参保人员住在由高干病房或特需病房改造为“非典”病房的,医疗费用如何结算?

  10.《北京市医疗保险手册》住院费用项目中“日期、经办签章”如何填写?

  答:传染性“非典”或“疑似非典”患者住在由高干病房或特需病房改造为“非典”病房的医疗费用,按照北京市物价局、卫生局《关于治疗‘非典’相关医疗服务收费的通知》(京价(医)字[2003]219号)规定的收费标准结算,超过本院原定的普通床位费标准的部分,由社会医疗救助资金支付。

  答:定点医疗机构按参保人员办理出院或门诊特殊病结算日期填写《北京市医疗保险手册》中“日期、经办签章”项的日期,并加盖住院收费处的收费章;参保人员患有三种特殊病在门诊治疗的费用,结算时须加盖门诊收费处的收费章。

  9、参保人员被强制隔离或强制管理,不能到定点医疗机构就医的,能否到非医疗保险定点医疗机构(如内部的诊疗所、门诊部)就医?能否直接到医疗保险定点零售药店购药?

  11.参保人员急诊抢救未留观当日收住院,急诊抢救的医疗费用如何支付?

  答:按照北京市医疗保险的有关规定,无论什么原因,参保人员发生在非定点医疗机构的医疗费用,医疗保险基金不予支付。但在防治“非典”期间,参保人员因患“非典”或“疑似非典”到政府指定的“非典”定点医院就医发生的医疗费用,可以按北京市医疗保险的有关规定执行。

  答:参保人员急诊抢救未留观当日收住院,其急诊发生的急诊抢救医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

  参保人员到医疗保险定点零售药店购买药品,必须持加盖定点医疗机构外购章的医疗保险专用处方。

  10、参保人员住院期间感染“非典”或“疑似非典”的,其住院医疗费用如何结算?

  答:参保人员住院期间感染“非典”或“疑似非典”的,定点医疗机构应将确诊为“非典”或“疑似非典”之前的医疗费用进行终结,按普通住院费用结算。确诊为“非典”或“疑似非典”以后的住院医疗费用,按“非典”或“疑似非典”患者住院费用的有关规定结算。

  11、参保人员住院期间,因定点医疗机构被政府指定为“非典”定点医疗机构需要转往二级以下(含二级)定点医疗机构治疗的,转院后使用限级别报销的药品,需要哪些审批手续?

  答:参保人员住院期间,因定点医疗机构被政府指定为“非典”定点医疗机构需要转往二级以下(含二级)定点医疗机构治疗的,转院后使用限医院级别报销的药品时,定点医疗机构应及时报参保人员参保地区、县医疗保险经办机构审批。经审批后,按医疗保险的有关规定进行住院费用结算。

  12、“非典”或“疑似非典”患者的尸体处理费如何报销?

  答:“非典”或“疑似非典”患者的尸体处理费,按照北京市物价局、卫生局《关于治疗“非典”相关医疗服务收费的通知》(京价(医)字[2003]219号)的收费标准结算,超过北京市医疗保险支付标准的部分,由社会医疗救助资金支付。

  13、各级享受公费医疗的人员,患“非典”或“疑似非典”发生的医疗费用如何报销?

  答:各级享受公费医疗的人员,患“非典”或“疑似非典”发生的医疗费用,由用人单位与医疗机构进行结算,资金按原渠道解决,个人不负担。属于个人生活服务类中的伙食费由单位负担。电话费、取暖费、空调费公费医疗经费不予报销,仍按原规定执行。其它有关问题按以上条款执行。

  附件2:

北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表

  单位名称(盖章) 社保登记编码 本埠

  单位类型  隶属关系  外埠  单位:元、角、分

图片 1

  联系电话: 经手人: 年 月 日 第 页,共 页 市医保中心监制

  注:1、由用人单位申报手工报销,结算时附上此表。

    2、“急诊留观前七天费用”为参保人员急诊留观后收入院前七天留观费用。附医院“留观证明”。

    3、医疗参保人员类别:在职、退休、退休异地安置、其他等。

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